메디케어는 65세 이상 노인과 65세 미만이라도 신장질환이나 루게릭병등 특정 장애가 있는 사람들을 위한 연방 건강보험이다.
자동으로 메디케어를 받는 사람도 있고 적극적으로 가입해야 하는 사람도 있다. 이는 65세가 되기 전에 사회보장 혜택을 받기 시작하는지 여부에 따라 다르다.
메디케어는 연방정부가 직접 운영하는 오리지널 메디케어와 민간보험사가 대신 운영하는 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage 이하 MA) 로 나뉜다.
메디케어 대상자가 되면 일반 메디케어를 통해 혜택을 받든지 또는 MA 플랜 중에서 선택할 수 있다.
메디케어 가입 방법에 대한 가입자의 결정은 보장 비용, 가입자가 받는 서비스, 이용할 수 있는 의사에 영향을 미친다.
MA 플랜은 메디케어의 승인을 받지만 민간 회사에서 운영하며 일반적으로 기존 메디케어 보다 더 많은 혜택을 제공한다.
하와이의 메디케어 수혜자 중 50% 이상이 MA를 선택했기 때문에 앞으로도 MA를 선택하는 비율이 높아질 것으로 예상된다.
이 때문에 보험사들의 MA에 대한 관심도 증가하고 있다.
MA는 연방정부의 예산으로 제공되는 공영보험으로 일반적으로 가입자에게 보험료 부담이 없거나 저렴하다. 이를 운영하는 민간 보험사의 매출은 전적으로 연방정부 예산에 달려 있다.
MA건강 보험 플랜은 연방 정부로부터 각 가입자에 대해 일정 금액을 지원받은 후 각 가입자에게 모든 의료 서비스를 제공할 책임이 있다.
각 가입자는 연방정부로부터 일정 금액을 받고 이를 통해 의료 서비스를 받으며, 연방 기관인 CMS가 이를 관리한다.
보험사가 수익을 내는 방법은 회원의 예방 진료를 강화하고, 입원율과 기타 고비용의 응급진료를 줄이는 것과 동시에 데이터 분석을 통해 각 가입자의 잠재적 질환을 파악하려고 노력하는 것이다.
시니어 대상 헬스케어 서비스인 <디보티드 헬스플랜> 은 ‘헌신적인 건강’이라는 말 그대로 기존 보험에서 보장하는 서비스 외에 응급 수술, 특정 약품 처방 등 시니어 고객들에게 가족과 같이 필요한 다양한 서비스를 보장하며 건강보험사와 병원의료를 동시에 제공하는 올인원 케어를 목표로 하는 건강보헙사다.
고령자들의 건강과 웰빙을 획기적으로 개선하는 데 중점을 둔 벤처회사인 <디보티드 헬스플랜>의 창업자는 한인 2세 토드와 에드 박 형제다.
토드와 에드 형제는 하버드를 졸업하고 1997년 미국의 건강 정보 기술회사인 아테나헬스를 공동 설립해 적자를 거듭하던 신생 기업을 매출 10억 달러(약 1조3000억원)가 넘는 나스닥 상장 기업으로 성장시킨 주역들이다.
2017년 65세 이상의 사람들에게 의료 보장을 제공하는 메디케어 어드밴티지플랜 시장에 뛰어들었다.
메디케어 어드밴티지 기업의 수익구조는 가입자나 정부로부터 1인당 1년 간 일정 액수를 받고, 가입자에게 의료 서비스가 필요할 때 정해진 만큼 치료비를 대신 지불하고 차액만큼 수익을 얻는다.
메디케어에서 보장 받지 못하는 의료 서비스나 입원, 수술 치료를 보장하며, 질환뿐 아니라 시력검사, 보청기, 치과 치료, 처방약 등에도 적용된다. 따라서 메디케어 어드밴티지는 가입자를 잘 관리하고 값비싼 치료 수요를 줄이면서 수익을 극대화한다.
<디보티드 헬스플랜>은 ‘고령자 건강보험 서비스’를 제공하는 메디케어 어드밴티지 스타트업으로 시작했다.
지역별로 병원, 약국 등 의료기관과 협력해 고령자가 최적의 의료서비스를 보장받을 수 있도록 건강보험 상품을 설계해 판매한다.
또한 병원들과 협력해 환자를 연결해주고, 가상치료 및 재택치료를 제공한다.
<디보티드 헬스플랜>은 지난 2021년 10월 시리즈D 투자라운드에서 11억 5000만 달러(약 1조5000억원)라는 거액의 투자를 받았다.
<디보티드 헬스플랜>은 투자금을 바탕으로 미 전역은 물론 가까운 미래에 아시아 시장 진출도 가속화 할 계획이다. CMS는 디보티드 헬스플랜의 메디케어 어드밴티지 성과 평가에 별점 4.5점을 부여했다.
디보티드 헬스플랜은 현재 하와이를 비롯 아리조나, 플로리다, 텍사스, 오하이오, 앨라배마, 콜로라도, 노스, 사우스 캐롤라이나, 오레곤, 펜실베이니아, 일리노이, 테네시 등 13개 주에서 올인원 의료 모델을 출시하고 환자 개인별 맞춤형 치료 서비스를 제공하고 있다.
